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事故日※ 年 月 日
移動手段※ 被害者

相手方
事故態様※
事故の詳細※
お怪我をされた部位もしくは傷病名※
例①：首、腰
例②：頚椎捻挫、肋骨骨折
例③：左膝靱帯損傷、TFCC損傷
症状・後遺症※
例①：頚部痛、左手のしびれ、めまい
例②：左膝の痛み、可動域制限
例③：左鎖骨の変形
例④：右頬に3cmの瘢痕
現在の治療状況※    
   
   
   
   
症状固定日 症状固定とした方は症状固定日を選択してください。
年

 月 日
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弁護士費用特約 弁護士費用特約
       
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